Акупунктура

Акупунктура (также иглорефлексотерапия, рефлексотерапия, иглотерапия, иглоукалывание; от лат. acus — игла и лат. punctura (pungo, pungere) — колоть, жалить), направление в традиционной китайской медицине, в котором воздействие на организм осуществляется специальными иглами через особые точки на теле посредством введения их в эти точки и манипуляций ими. Считается, что эти точки находятся на меридианах, по которым циркулирует ци («жизненная энергия»). Метод используется для снятия боли или в лечебных целях.

Широко используется также оригинальный, более широкий китайский термин — терапия чжень-цзю (кит. 針灸 — укалывание и прижигание). Термин «чжень-цзю терапия» пришёл в СССР в период «великой дружбы с Китаем». Тепловое воздействие на точки А. («цзю», игнипунктура, моксотерапия, moxibustion) проводится с помощью глубокого прогревания («прижигания»), с использованием мини-«сигарет», обычно из высушенной полыни (Полынь обыкновенная).

В настоящее время А., как часть традиционной китайской медицины, сохраняет своё распространение в Китае, где преобладает мнение о её научности. В западных странах акупункутра получила заметное распространение в XX веке в качестве альтернативной медицины. Об эффективности А. заявили ряд организаций в области здравоохранения и ветеринарии (WHO, NIH, NCCAM, NHS, AVMA). Исследователи критикуют эти заявления как основанные на искажённых данных и некорректной методологии, на заинтересованности этих организаций. В систематических обзорах клинических исследований делается вывод о том, что эффективность А. не выше, чем эффект плацебо. Одной из разновидностей А. является иглорефлексотерапия (англ. dry needling), широко распространённая в России, однако в клинических испытаниях последнего времени эффективность этого вида иглоукалывания во всех областях медицины также не подтверждена.

Представления и понятия, лежащие в теоретическом основании А. — учения об инь и ян, о пяти элементах, о жизненной энергии ци и её движении по меридианам — носят донаучный и метафизический характер, что не соответствует современным требованиям научности и доказательности. Лежащие в основе А. архаичные представления, а также сомнения в её клинической эффективности вызывают широкую критику, вплоть до рассмотрения А. как псевдонауки. Согласно меморандуму ВОЗ о стратегии развития альтернативной медицины, А., как и прочие методы нетрадиционной медицины, должна соответствовать критериям доказательной медицины.

В 2010 году ЮНЕСКО включил А.  и игнипунктуру в Список нематериального культурного наследия человечества.

Распространённое убеждение, что А. имеет именно китайские истоки, однозначно не установлено. Найденный в 1963 году в уезде Долунь (англ. Duolun County; аймак Шилин-Гол в автономном регионе Внутренняя Монголия на севере Китая) камень бянь ши (заострённые камни, использовавшиеся до создания металлических игл), возможно, опускает происхождение А. в неолит. Иероглифы и пиктограммы, датируемые временем правления династии Шан (1600—1100 до н. э.), указывают на то, что наряду с укалыванием использовалось также прижигание. Несмотря на развитие металлургии, лишь во II веке до н. э. во времена династии Хань каменные и костяные иглы были заменены металлическими.

В Европе, при исследовании мумифицированного тела Эци, возраст которого около 5300 лет, было обнаружено 15 групп татуировок, расположение части которых совпадает с современными акупунктурными точками. Это было истолковано как свидетельство того, что практики, подобные азиатским, могли быть распространены по всей Евразии в раннем бронзовом веке.

Значительное влияние на А. оказали религиозные и философские учения древнего Китая. Традиция, передававшаяся ранее устно, в IV —III веках до н. э. была записана и изложена в свете мировоззрений даосизма. Развитие А. продолжалось в течение всего первого тысячелетия нашей эры, достигнув своего расцвета к началу второго и получив широкое распространение как в самом Китае, так и за его пределами в Японии, Монголии, Корее, Индии. Однако уже в начале второго тысячелетия и в последующие века практика применения А., будучи заменена медикаментозными методами лечения, стала большей редкостью и, утратив свою престижность, была поставлена в один ряд с шаманизмом, акушерством и прижиганием.

На становление китайского понимания акупунктурных меридианов и точек существенное влияние оказали мифология, нумерология, астрология и другие метафизические представления. В классических медицинских текстах китайская календарная зодиакальная система ганьчжи (干支 gānzhī) сопоставляет постоянные меридианы часовым углам Солнца и времени суток.

Китайский иероглиф «чжень» обозначает любой инструмент для прокалывания или надрезания. В одном из основополагающих китайских медицинских трактатов «Хуан-ди Нэйцзин» («Внутренний канон Жёлтого императора») этим иероглифом обозначены надрезание или прокалывание кожи с целью кровопускания, вскрытия нарывов и прижигания (для остановки кровотечения, обеззараживания), а не та А., которая известна сегодня. Из девяти изображённых в трактате инструментов лишь три похожи на толстые иглы и булавки, некоторые из остальных напоминают инструменты для кровопускания и хирургии средневековой Европы. Историки медицины и ветеринарии предполагают, что средневековые практики прокалывания и надрезания («чжень») сохранялись почти в неизменном виде в Китае до середины XX века.

В XVI веке португальские миссионеры впервые привезли сообщения об А. на Запад. В Европе до XVIII века не существовало достаточных медицинских знаний для составления точных карт внутренних органов. В восемнадцатом веке в Европу попадают более подробные сведения об А., но значительно больший интерес вызывают методики прижигания. В самом Китае А. сохраняет популярность лишь в низших слоях общества, а сами целители, практикующие иглоукалывание, зачастую неграмотны. В 1822 году эдиктом китайского императора отменяется практика и изучение А. в императорской академии медицины, как занятие недостойное для просвещённого человека. Всё это влечёт скептическое отношение к иглоукалыванию в европейской науке, и исследования в этом направлении практически не проводятся.

На становление современной карты акупунктурных точек и меридианов оказал влияние китайский педиатр Чен Дань’ань (Cheng Dan’an), который в начале 1930-х годов способствовал возобновлению исчезающих уличных практик терапевтического иглоукалывания. Он отдалил места иглоукалывания от кровеносных сосудов, иллюстрируя свои нововведения рисунками на коже людей и фотографируя их. Он же заменил толстые средневековые инструменты на тонкие иглы, характерные для современной А.

Чан Кайши попытался ввести классическую западную медицину, законодательно запретив А., что должно было лишить врачебной практики 400 000 акупунктуристов. Но этот закон был отклонён в 1929 году правительством Гоминьдана. Новый подъём и быстрое распространение А. получила после китайской революции 1949 года. Врачи в больницах Китая стали применять А. наряду с классической западной медициной. В разных странах стали производиться научные исследования в этой области, что привело к появлению множества комментариев и публикаций в медицинских журналах и газетах.

В настоящее время в Китае, Корее и Японии А. используется во множестве патологических состояний, в том числе в качестве успокаивающего или тонизирующего приёма, для лечения хронических заболеваний, а также в хирургии, например в случаях перелома кости для стимуляции образованию костной мозоли, при водянке для извлечения накопившейся воды из подкожной клетчатки и т. п.

Существует альтернативная гипотеза происхождения А.: татарский учёный Рашир Рахмети Арат в своей работе «Zur Heilkunde der Uighuren» («Медицинская практика у уйгуров»), опубликованной в 1930 и 1932 гг. в Берлине, исследовал уйгурскую медицину. Опираясь на рисунок человека и объяснения точек А. на теле, он, а также некоторые другие западные учёные, склоняются к тому, что А. является не китайским, а уйгурским открытием. 

В русский язык термин «А.» пришёл из Франции.

Применение метода иглотерапии в лечебных учреждениях СССР началось с конца 40-х годов, как результат обмена с китайскими врачами. Официально А. была признана в СССР в 1957 году приказом Минздрава СССР, а активное применение началось с 60-х годов. Подготовка врачей по иглотерапии активизировалась после приказа МЗ СССР «О дальнейшей разработке метода иглотерапии и внедрении его в практику» (1971). В 80-90-х годах иглотерапия переживает свой расцвет в России. Многие исследовательские учреждения занимаются изучением механизмов иглотерапии, выпускают руководства, монографии по чжень-цзю, врачи проходят переподготовку с присвоением квалификации врач-рефлексотерапевт.

До 1998 года А. в СССР/России структурно была частью физиотерапии, а врачебная специальность называлась врач-физиотерапевт. С 1998 года приказом Министерства здравоохранения введена специальность «рефлексотерапия». Утверждён также перечень показаний и противопоказаний к применению рефлексотерапии. В настоящее время во многих лечебных учреждениях существуют кабинеты или даже отделения иглорефлексотерапии, где оказывается помощь больным с самыми разнообразными заболеваниями.

Эффективность этого вида иглоукалывания во всех областях медицины не подтверждена в клинических испытаниях последнего времени. 

В настоящее времени ни одна из имеющихся теорий не объясняет в достаточной мере механизмы действия А. Более того, в обзорах клинических испытаний последнего времени ставится под сомнение наличие положительного воздействия А. на организм человека во всех областях терапии, кроме кратковременного снятия некоторых видов боли и тошноты. При этом разработанные для проверки эффективности методы «фальшивой» А. показывают приблизительно такую же эффективность в этих областях, что и действительная А.. По этой причине А. остаётся чисто эмпирическим методом, не отвечающим растущим научным требованиям медицины. 

Последователи традиционных школ А., уходящих корнями в древние верования и философию даосизма, рассматривают болезнь как дисбаланс и нарушение циркуляции ци. Упрощённо в обоснование лечебного эффекта предлагается, что воздействия, производимые на акупунктурные точки, приводят к гармонизации и восстановлению правильного движения энергии. Однако современная наука отрицает существование такого типа энергии. Существование меридианов и акупунктурных точек не подтверждается анатомическими игистологическими данными.

Одной из ранних попыток объяснить аналгезирующие эффекты А. стала теория контроля «ворот боли». Она описывала модуляцию сенсорных импульсов боли посредством ингибиторных механизмов центральной нервной системы (ЦНС). Согласно этой теории укол иглы при акупунктуре возбуждает быстрые чувствительные нервные волокна кожи или мышц, и импульсы этих волокон «обгоняют» в спинном мозге импульсы от пораженных органов, передаваемые по более медленным волокнам. При этом активируются ингибиторные интернейроны, влияющие на медленные пути. Терапевтический эффект, когда болевое ощущение уменьшается посредством причинения боли через гетеротопическую стимуляцию различных областей тела, именуется контрраздражением, и он открывался учеными неоднократно. Контрраздражение часто прерывает порочный круг и позволяет добиться стойкого лечебного эффекта, тем самым предоставляя возможности для регенерации в том случае, если поражение еще не является необратимым.

В 1976 году западными исследователями была выдвинута новая гипотеза о том, что эффект А. опосредован эндорфинергической системой. Согласно этой гипотезе, эндорфинергическая система состоит из нейронов, локализованных в основном в мезэнцефалоне (ядерный шов и центральное серое вещество). Предполагается, что её анальгезирующий эффект опосредован высвобождением эндорфинов (нейротрансмиттеров с морфиноподобным действием) через ретикулоспинальный тракт.

Новые исследования А. проводятся с использованием функциональной магнитно-резонансной томографии (МРТ), однопротонной эмиссионной компьютерной томографии (SPECT), транскраниальной допплеровской ультрасонографии (ТКДУ). Результаты исследований позволяют выдвинуть гипотезу, что при воздействии на акупунктурные точки происходит модуляция активности специфических субкортикальных систем, в основном лимбической системы. При этом делается предположение, что эффекты А. обусловлены основным принципом функциональной структуры нервной системы — её соматотропной организацией (нейрональной связью строго определенных отделов и областей нервной системы со строго определёнными органами и областями организма). 

С середины 1950-х годов и по настоящее время господствующей в науке точкой зрения является мнение, что в основе действия А. лежит эффект плацеб. Другими словами, метод считается эффективным настолько, насколько верят в него пациенты и их врачи.

Существуют положительные результаты использования А. на детях и животных, которые, по мнению некоторых сторонников А., не могут быть объяснены классическим механизмом действия плацебо. Однако данные результаты не были получены в плацебо-контролируемых испытаниях. Психологические исследования внушаемости у взрослых, по мнению сторонников А., также указывали на тот факт, что специфические эффекты играют определенную роль. Однако наличие специфического эффекта в одних случаях не подтверждено клиническими испытаниями, в других случаях оказывалось очень незначительным.

Несколько последних клинических исследований немецких учёных из Nordic Cochrane Centre об использовании А. в избавлении от боли (для анестезии, лечения хронической головной боли и мигрени, поясничных болей при радикулите и т. д.) показали, что действие используемого в настоящее время в клинических условиях метода почти не зависит от глубины и места установки игл и её длительности, и по большей части базируется на эффекте самовнушения — плацебо: разница между «действительным» и «фальшивым» иглоукалыванием оказалась статистически незначимой в пользу «действительного». Полученная незначительная разница в несколько процентов не имеет клинического значения, и исследователи полагают, что она может быть объяснена недочётами в условиях проведения экспериментов. Также в различных методах «фальшивого» иглоукалывания случаи, когда кожа действительно пронзалась, оказались незначительно более эффективными, чем те, в которых лишь имитировалось иглоукалывание. Для устранения погрешностей и уточнения результатов ожидается проведение дальнейших исследований.

Одной из серьёзных причин, осложняющих изучение А., считается так называемая «операторная зависимость»: результат акупунктурного воздействия значительно зависит от опыта и мастерства оператора, методики или школы А., которой он обучался, и далеко не всегда удаётся воспроизвести сходные результаты. С другой стороны, «фальшивая» А. (англ. sham acupuncture), разработанная для измерения плацебо-эффекта, показывает практически ту же эффективность, что и «действительная», субъективные положительные впечатления пациентов зависят прежде всего от контекстуальных и психологических факторов терапии, от их убеждений и ожиданий, от направленного и сфокусированного внимания врача, производящего процедуру, поэтому ряд исследователей считает незначительным фактором мастерство оператора, знание им методик и школ А.

Для исследований эффективности А. были разработаны методы «фальшивой» А. (англ. sham acupuncture) — уколы не в точках А., или в не предназначенных для измеряемого воздействия точках, или с использованием специальных непроникающих под кожу игл. В некоторых подобных исследованиях было показано, что иглоукалывание в точках, используемых в качестве неакупунктурных, может оказывать неспецифическое воздействие на течение исследуемого заболевания.

В настоящее время клиническими испытаниями подтверждено, что в случаях использования для кратковременного снятия некоторых видов боли и тошноты «фальшивая» А. оказывается эффективной. При этом её эффективность находится почти на уровне действительной А.  Во всех остальных случаях ни фальшивая, ни действительная А. не доказали своей эффективности. Часть сторонников А. признают, что если она и имеет в некоторых случаях специфический эффект, то весьма небольшой.

Проблемой для доказательства эффективности А. являются также трудности организации двойного слепого исследования — пациент может понять, в какую именно группу он распределён (применяется ли к нему фальшивая или действительная А.), либо врач может вольно или невольно воздействовать на пациента, зная в какой группе находится пациент. Если при исследованиях изучаемая группа подвергается по меньшей мере двум вмешательствам (иглоукалыванию и контакту с врачом), то полученный эффект не может быть однозначно сравнен с таковым у контрольной группы. Такие исследования не являются двойными слепыми. Практическое значение имеют исследования с использованием плацебо-игл при условии минимизации контактов исследуемых лиц с врачом. В настоящее время разработаны такие иглы, при использовании которых ни врач, ни пациент не знают о том, действительно ли иглы вводятся под кожу. Наиболее достоверными в настоящее время признаются результаты тех клинических исследований, в которых пациенты разделены на три группы — действительной, фальшивой А. и тех, кто не получает терапии.

При применении А. в отношении одного заболевания возможны эффекты по отношению к другому заболеванию (неконтролируемые перекрестные эффекты).

При исследованиях имеет место этическая проблема: применение А. в отсутствии другого лечения приемлемо не во всех случаях. Также серьёзной этической проблемой является использование в клинической практике методов А., эффективность которых не превышает плацебо-эффект.

Ещё одной серьёзной проблемой при исследованиях А. является «искажение публикаций» (англ. publication bias) — умолчание отрицательных и публикации положительных результатов клинических испытаний. 

Ряд авторов и организаций ставят под сомнение не только эффективность, но и безопасность А. 

В западных странах преобладает мнение, что А. является безопасной, если практикуется подготовленными специалистами с использованием стерильных игл. Но, как и любой другой инвазивный метод лечения, иглотерапия может приводить к негативным последствиям, побочным эффектам, а также серьёзным осложнениям — от незначительных болей,кровотечения, гематом, тошноты и рвоты до повреждений нервов и внутренних органов, пневмоторакса, инфекционных заболеваний, в том числе, возможно, и ВИЧ-инфекции.

В 2003 году Всемирная Организация Здравоохранения составила список заболеваний, при лечении которых, согласно исследованиям и клиническим тестам, А. показала положительный результат, однако этот обзор был раскритикован за предвзятость и за сосредоточенность в основном на некачественных клинических испытаниях.

Существует также ряд исследований А. в ветеринарии, результаты которых в отношении эффективности оцениваются как положительные. В то же время и в ветеринарии есть публикации, критически рассматривающие эффективность метода. 

В настоящее время существует множество школ и направлений, так или иначе связанных с А.

Традиционная А.- это традиционная чжень-цзю терапия (укалывание и прижигание) электроиглоукалывание (диагностика и лечение с измерением биопотенциалов точек на поверхности кожи),аурикулопунктура и аурикулопрессура (воздействие на биологически активные точки уха), сиацу (акупрессура) и др. методы. 

Как на видоизменение А. можно указать на часто применяемый способ приостановки кровотечения. Для этого на некотором расстоянии от истекающей кровью артерии вводят в тело иглу в вертикальном направлении; затем её подводят под артерию и на том же расстоянии с другой её стороны выводят иголку наружу. Таким образом сосуд прижимается иглой к мышцам и кровотечение прекращается.

Ещё одна разновидность А., так называемый бауншейтизм состоит в следующем: с помощью специального инструмента производится укол кожи множеством иголок одновременно, а затем это место смазывается раздражающим средством (например, маслами).

Расширилось применение этого средства, и с применением к нему электрического тока (электропунктура) значительно усилено его действие. При этом вводят в тело две иглы, и между ними пропускают ток.