Год выпуска: 2007
Издательство: Апрель-Пресс, Психотерапия
ISBN: 978-5-903182-35-0
Формат: DOC
Качество: Отсканированные страницы
Количество страниц: 440
Язык: Русский
Размер Файла: 1,27 МБ
Книга Ирвина Ялома по праву считается классической работой. Здесь сконцентрирован наиболее ценный опыт, наработанный в области групповой психотерапии. В книге приводится наиболее полное описание группового процесса и даются примеры из терапевтической практики.
Как опытный психотерапевт определяя лечебный характер групповой деятельности, Ялом подробно освещает работу терапевта с группой, его стратегию и тактику, дает характеристику динамики самой группы и поведения ее членов.

КРАТКОЕ ОГЛАВЛЕНИЕ

От автора ................................................. 11

Предисловие ............................................... 12

Глава 1. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ .................. 20

Глава 2. МЕЖЛИЧНОСТНОЕ НАУЧЕНИЕ ................. 38

Глава 3. СПЛОЧЕННОСТЬ ГРУППЫ ....................... 70

Глава 4. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ: ИНТЕГРАЦИЯ ... 94
Глава 5. ТЕРАПЕВТ: ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ................ 133

Глава 6. ТЕРАПЕВТ: РАБОТА В ЗДЕСЬ-И-ТЕПЕРЬ ......... 157

Глава 7. ТЕРАПЕВТ: ПЕРЕНОС И ПРОЗРАЧНОСТЬ ........ 220

Глава 8. ОТБОР ПАЦИЕНТОВ ............................ 249

Глава 9. КОМПОЗИЦИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ГРУПП .... 279

Глава 10. ФОРМИРОВАНИЕ ГРУППЫ: МЕСТО, ВРЕМЯ,

РАЗМЕР, ПОДГОТОВКА ......................... 305

Глава 11. НАЧАЛО ........................................ 335

Глава 12. ЗРЕЛАЯ ГРУППА ................................ 370

Глава 13. ТРУДНЫЕ ПАЦИЕНТЫ .......................... 416

Глава 14. ТЕРАПЕВТ: СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ
ФОРМАТЫ И ПРОЦЕДУРНЫЕ
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ............... 453

Глава 15. СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ

ГРУППА ........................................ 499

Глава 16. ГРУППОВАЯ ТЕРАПИЯ И ГРУППЫ ВСТРЕЧ ...... 534

Глава 17. ПОДГОТОВКА ГРУППОВОГО ТЕРАПЕВТА ....... 566

Примечания .............................................. 588

Именной указатель ........................................ 638

История групповой психотерапии уходит своими корнями в 1940-е гг., когда ее впервые начали применять. С тех пор групповая психотерапия претерпела целый ряд изменений, адаптируясь к меняющимся условиям клинической практики. По мере того как появлялись (а иногда и исчезали) новые синдромы, формы работы и теоретические подходы, соответственно изменялась и практика групповой терапии. Многообразие ее форм сегодня столь очевидно, что правильнее будет говорить не о групповой терапии, а о многих групповых терапиях. Группы для страдающих расстройствами питания, группы психологической поддержки для онкологических больных, группы для жертв сексуального насилия, для больных СПИДом, для пожилых людей со старческими нарушениями психики, для утративших способность к полноценной жизни в результате панических расстройств или обсессивно-компульсивных нарушений, для больных хронической шизофренией, для взрослых детей алкоголиков, для родителей детей, ставших жертвами сексуального насилия, для мужчин, избивающих своих жен, для разведенных, для переживающих утрату близкого человека, для неблагополучных семей, для супружеских пар, для больных инфарктом миокарда, парезами и параличами, диабетической слепотой, почечной недостаточностью, для пациентов с пересаженным костным мозгом - все эти группы являются формами групповой психотерапии.
Условия, в которых проводится групповая терапия, также характеризуются многовариантностью: терапевтической является и группа для хронических больных или пациентов в стадии острого психоза, собирающаяся в больничной палате с голыми стенами, и группа сравнительно неплохо адаптированных личностей с невротическими или характерологическими расстройствами, встречающаяся в уютном офисе частного психотерапевта.
Разнообразие технических стилей просто ошеломляет: группы краткосрочной терапии, группы гештальт-терапии, группы поддержки и самовыражения, когнитивно-бихевиоральные, психоаналитические, образовательные психологические группы, группы динамического взаимодействия, психодрамы - все эти, а также многие другие группы принадлежат к разряду психотерапевтических.
Семейство многочисленных вариантов групповых терапий разрастается еще больше за счет присутствия дальних родственников, групп - <двоюродных братьев и сестер> терапевтических: групп опыта (или процессуальных групп), а также многочисленных групп самопомощи (или взаимоподдержки) - таких, как <Анонимные Алкоголики> (и множество других групп, берущих за основу 12-шаговую программу выздоровления), <Взрослые, Пережившие Инцест>, <Анонимные Сексуальнозависимые>, <Родители Убитых Детей>, <Анонимные Переедающие> и <Объединения Выздоравливающих>. Хоть формально они и не являются терапевтическими группами, однако действуют зачастую именно как терапевтические, без особых церемоний пересекая размытые границы между личностным ростом, поддержкой, обучением и терапией (полностью эта тема раскрывается в главе 16). 

Как же в таком случае описать все эти групповые терапии в одном-единственном томе? Стратегия, избранная мною 25 лет назад, во время работы над первым изданием этой книги, и по сей день кажется мне здравой. В качестве первого шага я попытался внести упорядоченность, отделяя в описании каждой из групповых терапий <фасад> от <сути>. Фасад состоит из внешнего антуража, формы, специфических техник, особого языка и ауры, окутывающей каждую из идеологических школ; суть же заключается в тех аспектах приобретаемого пациентом опыта, которые внутренне присущи терапевтическому процессу - т. е. в голых механизмах изменения.
Стоит отрешиться от <фасада>, сосредоточив внимание лишь на фактических механизмах, порождающих в пациенте изменения, и мы обнаружим, что число этих механизмов весьма ограничено, а сами они во всех группах на удивление схожи. Иногда терапевтические группы, кажущиеся совершенно различными по форме, но ставящие перед собой сходные цели, опираются па идентичные механизмы изменения. В первых двух изданиях этой книги под влиянием позитивистского духа времени, окружающего развивающуюся психотерапию, я называл эти механизмы терапевтического изменения <лечебными факторами>. Протекшие с тех пор годы многому меня научили-теперь я стал значительно смиреннее и знаю, что жатва, пожинаемая па ниве психотерапии, не излечение - уж в пашей области это точно иллюзия - а скорее перемена или рост. Посему, уступая требованиям реальности, я перекрестил <лечебные факторы> в <терапевтические факторы>.
Терапевтические факторы образуют центральный организующий принцип этой книги. Я начну с детального обсуждения 11 терапевтических факторов, а затем перейду к психотерапевтическому подходу, основанному на концепции этих факторов.
Но какой именно тип группы выбрать для рассмотрения? Групповых терапий существует такое множество, что просто невозможно рассматривать группы каждого типа в отдельности: к примеру, в обзоре литературы, посвященной опубликованным за последнее время исследованиям (не включающем чисто клиническую, специальную литературу) по групповой терапии одного-единственного синдрома (расстройства питания) приводится 120 ссылок. А авторы аналогичного обзора литературы по одной-единственной форме групповой терапии (краткосрочная групповая терапия) перечисляют более 230 недавних работ. Так с какой же стороны подступиться? В своей книге я руководствовался следующей стратегией: сделать центром обсуждения некий базовый вид (прототип) групповой терапии, а затем предложить набор принципов, руководствуясь которыми, читатель сможет модифицировать эту фундаментальную модель группы, адаптировав ее к любой конкретной клинической ситуации.
Моя базовая модель группы представляет собой интенсивную, гетерогенную, амбулаторную психотерапевтическую группу, честолюбиво претендующую на достижение как симптоматического облегчения, так и характерологических изменений. Почему я фокусирую внимание именно на этой форме групповой терапии?
Ведь на современной арене психотерапии, столь зависимой от экономических факторов, превалируют ориентированные на конкретные симптомы гомогенные группы. Участники этих групп встречаются лишь в течение краткого временного промежутка и ставят перед собой более узкие и ограниченные задачи. Ответом на этот вопрос послужит тот факт, что группы долгосрочной терапии действуют с 1940-х гг. и за это время копилка знаний о них существенно пополнилась - как данными эмпирических исследований, так и тщательных клинических наблюдений. Эта интенсивная и на многое претендующая форма терапии предъявляет высокие требования как к пациенту, так и к психотерапевту. Терапевтические стратегии и техники, требующиеся для ведения такой группы, очень сложны и изощренны. Однако когда изучающие эту тему овладеют ими и поймут, как модифицировать их применительно к отдельным терапевтическим ситуациям, они овладеют умением моделировать форму групповой терапии, эффективную для любого клинического контингента в любой данной обстановке.
Подавляющее большинство моих читателей - клиницисты, и эту работу я задумал как напрямую связанную с клинической практикой, подспорье в практиче-
ской работе. Однако я убежден, что обязательным свойством хорошего клинициста является осведомленность о событиях, происходящих в мире исследований:
даже лично не занимаясь научными исследованиями, он должен уметь давать оценку работам других. Следуя этому моему убеждению, я обсуждаю соответствующие клинические, а также основные социологические и психологические исследования, и в своих выводах я в большой мере опираюсь на них. Во время написания этой книги, копаясь в библиотечных запасниках, я сплошь и рядом наталкивался на старые психиатрические тексты. Какая буря поднимается в душе, когда убеждаешься, что страстные приверженцы таких методов терапии, как кровопускание, лечение голоданием, лечение очищением организма посредством искусственно вызываемой рвоты и трепанацией черепа, были, очевидно, людьми чрезвычайно умными, преданными своему делу и профессионально добросовестными.
То же самое можно сказать о предшествующем поколении психотерапевтов, выступавших за гидротерапию, ограничительный режим, лоботомию и инсулиновую кому. Их тексты так же хорошо написаны, оптимизм столь же необуздан, а отчеты о результатах исследований столь же впечатляющи, что и у современных практиков.
Многие другие клинические области оставили нас далеко позади именно благодаря применению ими принципов научного метода. Оторвавшись от прочного
фундамента строгих научных исследований, сегодняшние психотерапевты, со всем своим энтузиазмом по поводу современных методов лечения, обнаруживают трагическое сходство с гидротерапевтами недавнего прошлого. До тех пор пока в клинической практике не станет правилом подходить к основным принципам лечения и его результатам со строгими научными мерками, психотерапия по-прежнему будет зависеть от преходящих новшеств. Поэтому везде, где только возможно, я старался исходить в своих выводах из строгих научных исследований по рассматриваемой теме и привлекать внимание к тем вопросам, по которым дальнейшее исследование видится особенно необходимым и целесообразным. Некоторые области (например, подготовительная фаза групповой терапии или уход из группы) были достаточно успешно и подробно изучены, в то время как других (таких, к примеру, как <проработка> проблемы пациента или контрперенос) рука исследователя практически не касалась. Поэтому естественно, что характер изложения материала в соответствующих главах отражает эту неравномерность распределения исследовательских усилий: некоторые главы клиницисту могут показаться перегруженными материалами научных исследований, в то время как другие, с точки зрения их научно-ориентированных коллег, напротив, грешат недостатком научной строгости.
Давайте не будем ждать от психотерапевтических исследований больше, чем они в состоянии дать. Вызовут ли исследования в области психотерапии быстрые и значимые изменения в терапевтической практике? Весьма маловероятно! Почему? Сопротивление, это во-первых. Сложные терапевтические системы, имеющие приверженцев, которые посвятили много лет изучению метода и освоению мастерства и упорно придерживаются традиций, будут меняться очень медленно и только под давлением очень существенных доказательств. Кроме того, практикующие терапевты па переднем фронте, те, кто изо дня в день смотрит в глаза страдающим людям, безусловно, не могут дожидаться данных пауки. Нельзя игнорировать и экономический аспект исследований. Рынок контролирует направление исследований. В ситуации, когда managed care диктует массовый откат в сторону краткосрочной, ориентированной на отдельные симптомы терапии, исследовательские проекты, фокусирующиеся на терапии долгосрочной, -даже перед лицом единодушного согласия клиницистов по поводу важности подобных исследований - не получат необходимых инвестиций. Есть и еще один фактор, который
необходимо учитывать: в отличие от естественных наук, психотерапия во многих своих аспектах уже по самой своей природе не поддается количественному исчислению. Психотерапия одновременно и наука, и искусство; может быть, данные исследований в конечном итоге и формируют общие контуры клинической практики, однако человеческое взаимодействие, составляющее ядро психотерапии, всегда останется глубоко субъективным переживанием, не исчисляемым ни в каких единицах.
Одним из самых важных, фундаментальных для моей работы допущений является допущение о ключевом характере межличностного взаимодействия в групповой терапии. По-настоящему эффективная терапевтическая группа в первую очередь обеспечивает арену для свободного взаимодействия пациентов друг с другом, затем - помогает им выявить для себя и понять, что в этом взаимодействии идет не так, и в конечном итоге изменить свои дезадаптивные паттерны. Я считаю, что группы, исходящие в своей деятельности исключительно из каких-то иных допущений, таких как образовательные или когнитивно-бихевиоральные принципы, лишают себя возможности пожинать терапевтический урожай групповой терапии в полном его объеме. Любая из этих форм групповой терапии может, с моей точки зрения, быть существенно более эффективной за счет фокусирования на межличностном процессе.
Этот момент необходимо подчеркнуть: он чрезвычайно важен для будущего клинической практики. Пришествие managed care приведет в конечном итоге к
увеличению доли групповых форм психотерапии. Однако в погоне за эффективностью, скоростью и отчетностью ключевые фигуры этой системы медицинского страхования рискуют совершить ошибку, решив или даже постановив, что какие-то отдельные направления (краткосрочные, когнитивно-бихевиоральные, ориентированные на симптомы) более эффективны, потому что включают в себя серию шагов, или этапов, аналогичных применяемым в других, доказавших свою эффективность медицинских подходах: постановка очевидных, ограниченных целей;
регулярная оценка степени достижения целей через короткие временные интервалы; сугубо специфичный, узконаправленный план лечения; и воспроизводимая, единообразная, снабженная на каждый шаг инструкциями, высоко структурированная терапия с точным протоколом каждой терапевтической сессии.
Но не стоит совершать ошибку, принимая видимость эффективности за истинную эффективность. Далее я детально рассмотрю природу и широту применения интеракционного подхода, а также его способность вызывать значимые личностные и межличностные изменения. Ну а как насчет более скромной задачи managed care: облегчения наличных симптомов? Несмотря на всеобщее убеждение, что когнитивно-бихевиоральные формы групповой терапии или тренинги умений более других эффективны в достижении симптоматического облегчения, никаких исследовательских данных в поддержку этого убеждения не имеется. Было проведено лишь несколько хороших исследований (авторы которых использовали случайную выборку пациентов и тщательно проверенные методы), в ходе которых сравнивались результаты краткосрочного систематического когнитивно-бихевиорального подхода (при котором фокус на межличностном взаимодействии отсутствует) с результатами столь же краткосрочного, но менее систематизированного, более гуманистического и интерактивного подхода. В обоих случаях речь шла о целом ряде симптомов, наблюдавшихся в различных клинических группах (алкоголики, ВИЧ-инфицированные больные, находящиеся в состоянии депрессии студенты колледжей, депрессивные взрослые, пережившие инцест, а также люди с различными расстройствами питания). Все исследования показали, что оба метода эффективно облегчали конкретные симптомы, на которые направлялись терапевтические усилия; ни один эксперимент не продемонстрировал значимого различия в результатах этих двух методов.
Признаюсь, я приступил к требующей изрядных усилий работе по пересмотру данного текста с некоторой неохотой. По большей части теоретическое обоснование терапии и технический подход к ней, как они обрисованы в третьем издании, удовлетворяют меня. Тем не менее время щадит немногие книги, и третье издание также начало слегка расползаться по швам. Когда я перечитывал его в последний раз, у меня создалось впечатление, что книга перегружена устаревшими данными и анахроничными ссылками. Кроме того, изменились реалии: managed care, нравится нам это или нет, явилась, как к себе домой, и правит теперь бал; появилась новая диагностическая система (DSM-IV); клиническая и исследовательская литература, опубликованная в течение последнего десятилетия, требовала своего изучения - назрела необходимость ассимиляции текстом новых данных; новые типы групп появились, а какие-то другие исчезли. Все чаще встречаешься с группами краткосрочной терапии, призванными разрешить какую-то одну конкретную проблему пациентов, и на протяжении всей работы над этим изданием я прилагал специальные усилия, чтобы осветить вопросы, уместные именно для этих групп.
Да и мои записные книжки распухли от новых клинических наблюдений и иллюстраций, собранных в процессе работы с многочисленными группами, которые я вел со времени выхода в свет последнего издания.

В первых четырех главах речь идет об 11 терапевтических факторах. В главе 1 рассматриваются вселение надежды, универсальность переживаний, снабжение информацией, альтруизм, корригирующая рекапитуляция первичной семейной группы, развитие навыков социализации и имитационное поведение. Главы 2 и 3 посвящены рассмотрению более сложных и обладающих большей силой воздействия факторов: межличностному научению и сплоченности группы. В главе 4 речь идет о двух последних терапевтических факторах - катарсисе и экзистенциальных факторах. И в заключение я предпринимаю попытку синтеза общей картины, обсуждая сравнительную значимость и взаимозависимость всех 11 терапевтических факторов.
В последующих двух главах освещается работа терапевта. Глава 5 посвящена задачам терапевта, ведущего группу, - в особенности тем из них, которые связаны с формированием культуры терапевтической группы и обузданием групповых взаимодействий ради достижения терапевтического эффекта. В главе 6 я подчеркиваю, что терапевт, во-первых, должен активизировать здесь-и-теперь группы (т. е. погружать группу в ее собственный опыт), а во-вторых, освещать значение этого приобретенного здесь-и-теперь опыта.
В главах 5 и 6 я говорю о том, что терапевту должно делать, а в главе 7 перехожу к обсуждению другого вопроса - каким ему должно быть. Заостряя внима-
ние на двух фундаментальных вопросах: переносе и прозрачности, я выявляю роль терапевта и использование им своего собственного <Я>. Работая над предыдущими изданиями, я ощущал необходимость поощрять самоограничения со стороны терапевта: в то время многие терапевты подпали под такое сильное впечатление от движения <групп встреч>, что слишком часто и слишком увлеченно <расслаблялись, как на дружеской вечеринке>. Теперь времена изменились. В данном издании я стараюсь предостеречь терапевтов от излишней осторожности в их практике. Многие современные психотерапевты, напуганные вторжением юристов в сферу их работы (результат безответственности и неправильного поведения некоторых терапевтов в комбинации с эффектами неуправляемой и жадной до денег неквалифицированной индустрии), стали чересчур консервативными и осторожными в вопросе использования своего собственного <Я> в психотерапии.
Главы с 8-й по 14-ю представляют собой хронологический обзор <жизненного цикла> терапевтической группы. В этих главах дается подробное описание групповых феноменов и терапевтических техник, соответствующих каждой стадии развития группы. Главы 8 и 9 (освещающие вопросы подбора пациентов и композиции группы) подверглись пересмотру. В них были внесены дополнения с учетом появления DSM-IV, с целью приблизить их к реалиям современной психотерапевтической практики. Эти главы пополнились также данными недавних исследований по вопросам посещаемости, выхода пациентов из группы и исхода терапии.
В главе 10 описаны практические реалии начального периода работы группы. Теперь в эту главу добавлен совершенно новый большой раздел, посвященный краткосрочной групповой терапии. В ней также приведено значительное количество данных новых важных исследований, касающихся подготовки пациента к групповой терапии.
В главе 11 речь идет о ранних стадиях работы терапевтической группы. Она включает в себя новый материал, касающийся ухода пациентов из группы. Гла-
ва 12 посвящена описанию феноменов, имеющих место на зрелой стадии работы терапевтической группы: образование подгрупп, конфликт, самораскрытие и завершение терапии. Главу 13, в которой речь идет о проблемных пациентах, я перестроил таким образом, чтобы включить в нее раздел о <характерологически трудных пациентах> (шизоидное, нарциссическое и пограничное расстройства личности), что отражает изменения как в DSM-IV, так и в теории психологии <Я>.
Глава 14, посвященная специализированным терапевтическим техникам, содержит в себе новый раздел по такой важной форме терапии, как комбинированная терапия (сочетающая в себе элементы как индивидуальной, так и групповой терапии). В этой главе также рассматриваются такие применяемые в групповой терапии методы, как совместная терапия, ко-терапия, собрания без ведущего, работа над сновидениями, использование видеозаписей, структурированные упражнения и использование письменного резюме в групповой терапии.
В главе 15, где речь идет о специализированных терапевтических группах, описаны многочисленные новые типы групп, предназначенные для работы над особыми клиническими синдромами или в особых клинических ситуациях. В ней изложены принципы модификации традиционных техник групповой терапии, цель которой - удовлетворить потребности специальных клинических ситуаций и контингентов. В качестве иллюстрации этих принципов в действии приводится углубленное описание самой распространенной (и самой трудной!) группы специализированной терапии - стационарной группы для психиатрических пациентов в остром состоянии.
Глава 16 посвящена группам встреч. В процессе подготовки этого издания она представляла для меня самую большую трудность. Поскольку группа встреч как таковая на сегодняшний день себя изжила, я раздумывал, не убрать ли эту главу вообще. Однако некоторые обстоятельства говорили против такого решения: историческая и исследовательская ценность групп встреч (также известных под названием процессуальных групп, Т-групп и групп обучения посредством опыта, или экспериментальных), применение групп встреч в обучении групповой терапии и тот факт, что сейчас больше людей, чем когда-либо раньше, посещают группы, включающие элементы технологии групп встреч (по данным недавнего обзора, четверо из каждых десяти взрослых американцев посещают какую-либо малую группу)4. Все это побудило меня сохранить главу, но в сокращенном и адаптированном к современной практике групповой терапии виде.
Глава 17, в которой рассматривается вопрос обучения терапевтов - ведущих групп, претерпела некоторые изменения - в соответствии с изменениями образовательных требований и методик преподавания.
Чрезмерно объемные тома имеют тенденцию оседать на полках <для справочной литературы>. В надежде избавить эту книгу от подобной участи, я противился искушению сделать ее еще более длинной. Поскольку книга пополнилась значительным количеством нового материала, мне пришлось выполнять мучительную работу - сокращать старые разделы и урезать цитаты. (Каждый день, когда я вставал из-за письменного стола, мои руки были в крови множества осужденных отрывков.) Чтобы сделать книгу более удобочитаемой, почти все детали и критику исследовательских методик я переместил в сноски или примечания в конце книги.
Я благодарен Стэнфордскому университету за предоставленную мне академическую свободу и исследовательское оборудование, необходимые для работы над этой книгой. Моя благодарность Джерому Франку, человеку, который ввел меня в мир групповой психотерапии и стал для меня примером личной цельности, любознательности и преданности своему делу. Многие помогали мне в подготовке этого издания: мой сын Виктор Ялом, доктор философии, помогал мне на многих стадиях работы и принял на себя главный груз ответственности за обзор, адаптацию к современным условиям и обобщение исследовательского материала для глав 3 и 4; профессор Молин Лезч из университета в Торонто отвечает за блестящую работу по пересмотру и критике всей рукописи; моя невестка, Трэйси ЛаРу, выступала в качестве моего главного ассистента по исследовательской работе и вместе с Кэролайн Констанц стала главным связующим звеном между мной и библиотекой; Мортон Либерман высказал много ценных предложений и замечаний, в особенности по главе 16; мой сын Бенджамип Ялом и Чарлин Сан предоставили в мое распоряжение угрожающих размеров программные приложения для компьютера и модема. Многие другие помогли цепными предложениями, касающимися каких-то отдельных частей рукописи: это Роберт Дайз, Мартел Брайапт, Алан Склар, Дональд Эрман, Роберт Липгар, Джордан Литвак, Кристин Кейфер, Саймон Будман, Майкл Вейсс, Хиллел Свиллер, Барбара Огаст, Сол Татмэн, Присцилла Кауфф, Дастин Николе, а также студенты, посещающие мои лекции по групповой терапии в Стэнфорде. Всем этим людям - моя благодарность.