Акатизия (от др.-греч. ἀ- /a-/ — «не» и καθίζειν /kathízein/ — «сидеть»), клинический синдром, характеризующийся постоянным или периодически возникающим чувством внутреннего двигательного беспокойства и проявляющийся в неспособности больного долго сидеть спокойно в одной позе или долго оставаться без движения.

Наиболее частой причиной А. являются побочные эффекты лекарственных препаратов, прежде всего типичных и, в меньшей степени, атипичныхнейролептиков-антипсихотиков (в частности, бутирофенонов типа галоперидола, фенотиазинов типа перфеназина и хлорпромазина, тиоксантенов типафлупентиксола и зуклопентиксола, пиперазинов типа зипрасидона), реже — антидепрессантов (прежде всего групп СИОЗС и СИОЗСиН), психостимуляторов. А. может также иногда (реже и, как правило, менее выраженная) вызываться болезнью Паркинсона и другими подобными синдромами. А. также является частым, почти постоянным симптомом при опиатном, реже алкогольном, бензодиазепиновом или барбитуратном абстинентном синдроме. Может наблюдаться А. и при резкой отмене нейролептиков или антидепрессантов (так называемая «акатизия отмены»,withdrawal akathisia).

Термин был введён чешским психиатром Ладиславом Гасковецом (чеш. Ladislav Haskovec, 1866–1944) в 1901 году, задолго до появления нейролептиков.

Антипсихотические лекарства вызывают А. и паркинсоноподобные синдромы (так называемый «лекарственный паркинсонизм») за счёт своей способности блокировать дофаминовые рецепторы типа D2 в нигростриарных путях мозга (в экстрапирамидной системе). Серотонинергические антидепрессанты могут вызывать А. за счёт непрямого влияния на дофаминергическую передачу в нигростриарной системе (через стимуляцию серотониновых рецепторов типа 5-HT2 повышенным на фоне их приёма уровнем серотонина) и по причине реципрокных (антагонистических) взаимоотношений между дофаминергической и серотонинергической системами передачи сигналов.

Тяжесть и выраженность А. может варьировать от лёгкого ощущения внутреннего напряжения, тревоги или беспокойства (которое может даже не осознаваться самим больным и легко остаться незамеченным врачом даже при внимательном осмотре и подробном расспросе больного) до полной невозможности сидеть спокойно, сопровождаемой сильнейшей изнурительной тревогой, как бы «снедающей» или грызущей больного изнутри, постоянным чувством утомляемости, усталости и слабости, тяжелейшей депрессией и дисфорией (проявляющейся раздражительностью, нервозностью, импульсивностью и агрессивностью, а иногда — трудно описуемым чувством страха, ужаса или паники).

А. зачастую с трудом поддаётся описанию пациентом и во многих случаях остаётся недиагностированной или диагностируется неверно (интерпретируется врачами как обострениепсихоза, нарастание возбуждения или тревоги, либо же состояние может быть ошибочно принято за манию, за ажитированную депрессию или тревожное состояние). Трудности диагностики А. усугубляются ещё и тем, что акатизия и связанные с ней сильная тревога, страх, дисфория действительно усугубляют психическое состояние больных и могут привести к нарастанию возбуждения, обострению психоза, усилению галлюцинаций и бреда, утяжелению депрессии или к развитию истинной или кажущейся резистентности к нейролептикам и/или антидепрессантам. В тех случаях, когда подобная ошибка в диагнозе случается на фоне применения антипсихотических лекарств (нейролептиков), то есть в контексте вызванной нейролептиками А., очень часто она приводит к ошибочному увеличению доз применяемых нейролептиков, к необоснованному переводу больного на более мощный антипсихотик или необоснованному добавлению дополнительных нейролептиков (например, низкопотентных седативных НЛ). Это, в свою очередь, может усугубить акатизию и другие экстрапирамидные побочные эффекты нейролептиков. Сохранные пациенты нередко описывают происходящее с ними при этом как усиливающееся чувство внутреннего напряжения и дискомфорта или как «химическую пытку».

Наличие и степень выраженности А. могут быть объективно измерены с помощью шкалы акатизии Бернса.

Хили (англ. Healy) с соавторами в 2006 году описал А. следующим образом: внутреннее напряжение, бессонница, чувство внутреннего дискомфорта, двигательное беспокойство или возбуждение, выраженная тревога или паника. Как следствие, может развиться повышенная лабильность аффекта, например повышенная плаксивость или раздражительность, вспыльчивость, повышенная возбудимость, импульсивность или агрессивность. Интересно, что у некоторых больных наблюдается противоположный клинический ответ на СИОЗС или нейролептики, в форме уменьшения колебаний аффекта, снижения спонтанности и импульсивности, развития апатии и адинамии (снижения спонтанной двигательной активности), вплоть до развития эмоционального уплощения, что получило названия SSRI apathy syndrome и Neuroleptic-induced deficiency syndrome (NIDS) соответственно в случае СИОЗС и нейролептиков. Причины такого различия в реакциях различных пациентов на одни и те же препараты неизвестны, поскольку исследований в этой области пока недостаточно. Вместе с тем известно, что SSRI apathy syndrome и NIDS представляют собой, как правило, отсроченные, поздние последствия длительного лечения СИОЗС или антипсихотиками. В то же время А. более характерна для острой фазы лечения. Кроме того, между А. и этими двумя клиническими синдромами нет ни антагонизма, ни прямой корреляции: наличие или отсутствие у больного А. ещё не означает, что у него не разовьётся позднее NIDS или SSRI apathy, но не означает и обратного. Частым последствием А., вызванной нейролептиками или антидепрессантами, являются отказы от лечения (отсутствие комплаенса к лечению), недоверие или враждебность по отношению к врачам и медперсоналу, страх перед лечением и лекарствами. В наиболее крайних случаях отказа от лечения, вызванного А., пациенты, получающие нейролептики по поводу психотических расстройств или тошноты, могут пытаться убежать из стационара вследствие вызванных препаратами мучительных ощущений.

А. подразделяют в зависимости от её доминирующих или основных проявлений на:

• моторную А. (преимущественно двигательное беспокойство, непоседливость, неусидчивость);

• психическую А. (тревога, внутреннее напряжение, беспокойство, раздражительность, не обязательно проявляющиеся в двигательной сфере);

• сенсорную А. (своеобразные ощущения «кручения», «выворачивания», «зуда», или «чесотки», или «потягивания» в мышцах или суставах, не всегда реализующиеся в конкретные двигательные акты и нередко трактуемые лечащими врачами как сенестопатии).

В зависимости от времени возникновения в процессе лечения А. подразделяют на:

• раннюю, или острую, А. (acute akathisia), возникающую в первые дни и недели, а иногда даже в первые часы от начала лечения антипсихотиками или антидепрессантами;

• позднюю, или хроническую, А.  (tardive akathisia, chronic akathisia), возникающую спустя несколько недель или месяцев лечения антипсихотиками или антидепрессантами и значительно труднее поддающуюся терапии;

• А. отмены (withdrawal akathisia), возникающую в процессе снижения доз или отмены нейролептиков (нередко вследствие уменьшения лекарственного паркинсонизма и двигательной заторможенности или же вследствие ослабления неспецифического седативного и холинолитического эффектов низкопотентных НЛ начинает преобладать А.).

Чаще всего А. является побочным эффектом антипсихотических лекарств (риск А. существует при применении практически любого антипсихотика), но может иметь и другие причины. А. могут вызывать:

• Неседативные типичные антипсихотики, такие как галоперидол, дроперидол, пимозид, трифлуоперазин.

• Так называемые «атипичные» антипсихотики (значительно реже): склонность вызывать экстрапирамидные побочные явления, и в частности А., у них ниже, чем у типичных нейролептиков, в связи с выраженной блокадой серотониновых 5-HT2 рецепторов (как у рисперидона, оланзапина, кветиапина), что усиливает дофаминергическую передачу в нигростриарной системе и контрбалансирует блокаду дофаминовых D2-рецепторов, или в связи с наличием у препарата встроенной дофаминергической агонистической активности (как уарипипразола).

• Седативные антипсихотики (также реже по сравнению с неседативными), например зуклопентиксол или хлорпромазин, у которых склонность вызывать А.  уменьшается вследствие наличия у препарата холинолитической (антихолинергической) и антигистаминной активности.

• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), прежде всего флуоксетин, пароксетин. А., наряду с первоначальным обострением тревоги, бессонницы и наряду с тем фактом, что самочувствие и уровень энергии у больных, получающих антидепрессанты, обычно нормализуется раньше, чем исчезают тоска, подавленное настроение и суицидальные мысли, предполагается одним из возможных механизмов, приводящих к повышению суицидального риска, риска проявлений агрессивности или опасных импульсивных поступков у больных, получающих СИОЗС.

• Реже — другие антидепрессанты, такие как венлафаксин, дулоксетин, трициклические антидепрессанты и тразодон.

• Противорвотные лекарства, прежде всего D2-блокаторы, такие как метоклопрамид и тиэтилперазин.

Кроме того, причинами могут быть:

• Опиатная, алкогольная или бензодиазепиновая, барбитуратная абстиненция (А. является частым её симптомом).

• Применение психостимуляторов, таких как амфетамин, метилфенидат, метамфетамин.

Исследование, опубликованное в 2006 году Хили, Герксгеймером и Менкесом в Великобритании, указывает на то, что А. очень часто неправильно диагностируется и описывается в сообщениях о частоте побочных эффектов антидепрессантов в клинических исследованиях как «возбуждение», «бессонница», «тревога», «гиперкинетический синдром» или «двигательная гиперактивность». Таким образом, действительная частота возникновения А. при лечении антидепрессантами в РКИ систематически недооценивается, что приводит к публикации неверных сведений в справочниках и инструкциях к лекарствам и неверной оценке риска возникновения А. практикующими врачами.

В этом исследовании также показано, что А. нередко трактуется ошибочно и слишком узко как моторная А.— простое двигательное беспокойство, которое более точно может быть описано как дискинезия. При этом не учитывается вероятность того, что больной может испытывать психическую (немоторную) А., не проявляющуюся выраженным усилением двигательной активности, но внутренне ощущаемую как тревогу, дискомфорт, беспокойство или напряжение, или же испытывать сенсорную А.— ощущения «зуда», «покалывания» или «потягивания» в мышцах и суставах, не обязательно приводящие к видимым частым сменам поз. Кроме того, Хили и соавторы показали, что существует тесная связь между вызванной антидепрессантами или нейролептиками А. и опасным поведением, агрессивностью и импульсивностью, включая внезапные суициды и побеги из больниц, и что А. может ухудшать психическое состояние больных и приводить к обострению изначально существовавшей у больного психопатологии (в частности, психозов, депрессий, маний или тревожных состояний). Исследование также констатирует, что накоплена большая доказательная клиническая база, устанавливающая связь А. с применением СИОЗС, и что больные, получающие СИОЗС, приблизительно в 10 раз чаще бросают лечение вследствие трудно переносимой А., чем больные, получающие плацебо (5% против 0,5%).

Наилучшим и наиболее правильным способом лечением А. является отмена или снижение доз медикамента, вызвавшего А., или перевод больного с этого препарата на другой, вызывающий менее выраженную акатизию либо дающий этот побочный эффект реже (например, перевод с мощного, высокопотентного антипсихотика на более мягкий и менее потентный, с неседативного на седативный, с типичного на атипичный, или же перевод с СИОЗС на миртазапин либо седативные трициклики). Однако это не всегда возможно по объективным причинам, в частности из-за психического состояния больного и риска его ухудшения при отмене, снижении доз или замене препаратов, а нередко и по финансовым, организационным причинам (отсутствие необходимых лекарств, их неприемлемая дороговизна), в некоторых случаях — по причине плохой переносимости альтернативных препаратов из-за других побочных эффектов.

Также в качестве важного компонента лечения А. должна быть рассмотрена возможность назначения лекарств, способных потенцировать (усилить) нужные эффекты антипсихотиков или антидепрессантов без потенцирования их экстрапирамидных побочных эффектов: это может позволить снизить дозы индуцировавших акатизию препаратов. К примеру, лития карбонат неэффективен в отношении А. как таковой, однако потенцирует антиманиакальный эффект нейролептиков и способен помочь быстрее редуцировать психотическое возбуждение, агрессивность, импульсивность. Литий способен также потенцировать действие антидепрессантов; в случае его эффективности у больного это позволяет снизить дозы нейролептиков и антидепрессантов, требуемые для нормализации его психического состояния, — что, в свою очередь, потенциально способно уменьшить А. или снизить риск её возникновения. Однако при назначении дополнительных лекарств следует учитывать их собственную токсичность и побочные эффекты и взвешивать соотношение «польза/вред для больного» в каждом случае индивидуально.

Наиболее часто для лечения собственно А. , вызываемой антипсихотическими препаратами, назначаются антипаркинсонические препараты из группы центральных холинолитиков, такие как тригексифенидил (циклодол), бипериден (акинетон), бензтропин. Эти препараты настолько часто назначаются одновременно с антипсихотиками для профилактики или устранения их экстрапирамидных побочных эффектов, что их даже нередко называют «корректорами» побочных эффектов нейролептиков. Однако эти средства значительно более эффективны при профилактике и лечении истинных экстрапирамидных побочных действий нейролептиков, таких как острые дискинезии (мышечные спазмы), напряжение и ригидность мышц, тремор, лекарственный паркинсонизм (скованность в движениях, адинамия, бради- или акинезия/гипокинезия). Они недостаточно эффективны или малоэффективны (во всяком случае в качестве монотерапии) при акатизии, поскольку А. представляет собой не истинный экстрапирамидный побочный эффект, а сложный психосоматический феномен, причины и механизмы развития которого до настоящего времени полностью не изучены.

Другие препараты с сильным центральным холинолитическим и/или антигистаминным эффектом, не относящиеся формально к группе антипаркинсонических лекарств, также могут быть использованы в лечении А. Например, в таком качестве могут быть применены дифенгидрамин (димедрол), гидроксизин (атаракс) или малые дозы трициклических антидепрессантов с выраженной холинолитической и антигистаминной активностью (к примеру, амитриптилин), малые дозы седативных нейролептиков с сопутствующей холинолитической и антигистаминной активностью (в частности, хлорпромазин или левомепромазин, хлорпротиксен). Дополнительным плюсом использования этих препаратов может оказаться их выраженная седативная и снотворная активность, позволяющая снять или уменьшить тревогу, страх, внутреннее напряжение, возбуждение или бессонницу, как связанные, так и не связанные с акатизией. Нередко эти препараты (особенно седативные нейролептики) назначаются в тех случаях, когда у врача возникают затруднения в дифференциальной диагностике состояния — обусловлено ли оно А. или обострением психоза, нарастанием возбуждения и тревоги (по принципу «поможет и от того, и от другого»).

Уменьшению А. способствуют также бензодиазепиновые транквилизаторы, такие как клоназепам, феназепам, диазепам. Эти препараты также способствуют устранению или уменьшению тревоги, возбуждения и бессонницы, не связанных с акатизией, и потенцируют седативное (но не антипсихотическое) действие нейролептиков, помогая быстрее купировать возбуждение, маниакальное состояние или обострение психоза. Поэтому они тоже часто назначаются в тех случаях, когда затруднительно провести точную дифференциальную диагностику состояния.

Кроме того, при А. эффективны липофильные (проникающие в центральную нервную систему) бета-блокаторы, такие как неселективный пропранолол или селективный метопролол. Они также помогают уменьшить связанные с применением нейролептиков или антидепрессантов тахикардию, тремор, уменьшают тревожность (в основном за счёт уменьшения внешних вегетативных проявлений тревоги и прерывания положительной обратной связи тревога — вегетативные проявления — тревога). Бета-блокаторы могут и несколько усиливать антипсихотический и антиманиакальный эффект нейролептиков. Пиндолол (вискен) имеет преимущество при применении с СИОЗС и СИОЗСиН, поскольку, по всей видимости, потенцирует эффект серотонинергических антидепрессантов, а не только уменьшает вызываемую ими А.

При А. эффективны также блокаторы 5-HT2-рецепторов, в частности антигистаминный препарат ципрогептадин (перитол), специфический серотониновый антагонист ритансерин, антидепрессанты тразодон, миртазапин, миансерин.

Нередко при А. оказываются высокоэффективными ГАМКергические препараты — вальпроаты, габапентин, прегабалин. Они же обладают и выраженной противотревожной активностью. Вальпроат способен потенцировать антиманиакальное действие нейролептиков, редуцировать возбуждение, агрессивность и импульсивность, что может позволить снизить дозы нейролептиков. В литературе описаны случаи, когда назначение препаратов вальпроевой кислоты, габапентина или прегабалина, позволяло избежать применения нескольких препаратов и ограничиться монотерапией при полном отсутствии видимой А. у больного.

Эффективны при А. также слабые опиоиды — кодеин, гидрокодон, пропоксифен. При этом в исследованиях особо отмечается, что больные, страдающие А., подобно больным с сильными хроническими болями, в целом не склонны к самовольному превышению доз опиоидов и к развитию истинной наркотической зависимости. Показано также, что у больных с А., вызванной нейролептиками, недостаточно активна эндогенная опиоидная система.

В одном исследовании была установлена эффективность витамина B6 при нейролептической А. По некоторым данным, могут быть эффективны ноотропные препараты —пирацетам, пантогам, пикамилон.

Большинству больных с А. (особенно с тяжелой, выраженной) не помогает монотерапия и требуется комбинированное применение 2—3 и более препаратов, например антипаркинсоническое средство (циклодол) + бензодиазепиновый транквилизатор (диазепам) + бета-блокатор (пропранолол).

В особенно резистентных к терапии случаях А. могут быть осторожно применены амантадин или D2-агонисты (к примеру, бромокриптин), однако следует иметь в виду, что эти препараты могут вызывать обострение психоза и уменьшить антипсихотический эффект нейролептиков.